목디스크

목 디스크(cervical disc) 질환

서재현 통증의학과

언제부터인가 목이 아프면서 어깨부터 손가락까지 저리기도 하고 날개뼈 사이에 통증을 느끼거나 고개를 젖히면 통증이 심해지고 저녁에는 통증때문에 잠을 자기가 어려운 경우를 경험하는 수 가 있다. 흔히 담이나 오십견이라고 생각하고 근육이나 어깨 치료만 계속해보지만 의외로 잘낫지 않아 고생하는 경우가 흔하다. 나중에는 혹시 목 디스크가 아닐까 하는 걱정이 앞서면서 만약 디스크라면 어떻게 해야하는 것이 좋을지 몰라 당황하는 경우도 많다. 실제 엑스레이 사진상 디스크가 의심된다는 소견이 나오면 먼저 꼭 디스크 수술을 해야만 하나? 에 대한 공포심 마저 생기기도 한다. 그렇다면 목디스크로 잘 알려진 추간판탈출증과 퇴행성질환인 경추증은 어떠한 병인가?. [ 목 디스크 질환에 영향을 줄수 있는 해부학적 요인 ] 디스크 추간 관절 황색인대 후종인대 "What comes first, the chicken or the egg?" 목뼈의 해부학적 구조를 보면 척추뼈(경추)는 우리 몸의 중추신경인 척수를 둘러 싸서 보호하고 있고 척수에서는 많은 신경들이 척추뼈 사이의 공간을 통해 나가는데 이러한 신경은 말초에서 통증이나 온도 같은 정보를 두뇌로 보내거나 또는 두뇌로 부터 메세지를 척수를 통해 말초 신경으로 보내 근육을 움직일수 있게 하는 중요한 작용을 한다. 척추뼈들은 디스크와 추간관절이라는 작은 두개의 관절에 의해 다음 척추뼈와 연결되어 있다. 척추사이의 디스크는 운동이나 무게를 견디어 낼 수 있는 비교적 압축이 안되는 겔(gel)로 이루어저 있고 바깥쪽으로는 강인한 섬유테(섬유륜)로 싸여 있어서 척추뼈에서 발생하는 충격에 대한 쿠션이나 충격 흡수장치 역활을 하며 다음 척추를 고정하는 강력한 결합조직으로 되어 있다. 정상인 디스크의 수분함량은 약 88%이고 노화에 따라 65세에서는 약 65%정도로 수분이 손실되고 프로테오글리칸(proteoglycan)이라는 물질이 분해되어서 디스크를 싸고 있는 막은 긴장되고 섬유가 찢어져서 안에 들어 있는 내용물인 수핵이 빠져 나올 수 있다.   == 척수를 압박할수 있는 해부학적 구조 == 전방 척수 압박 - 디스크 돌출이나 후방 골편 전측방 압박 - Luschka 관절 측방 압박 - 경추 추간관절 후방압박 - 황색인대 디스크와 추간관절은 목을 돌리고 구부리거나 젖힐수 있는 척추 운동을 가능하게 한다. 정상인이 통증 없이 가능한 목운동은 어느 정도 일까? 고개를 앞으로 숙일 때에는 턱이 가슴에 닿을 수 있고 머리를 양 옆으로 80 도 이상 돌릴 수 있으며 목을 옆으로 최대한 구부리면 구부린쪽의 귀가 그 어깨쪽으로 손가락 두 개가 들어 갈 정도의 공간이 생긴다. 또한 뒤로 고개를 수평으로 30도 까지 젖힐수있는데 45세 이상이 되면 운동 범위가 점차 감소된다고한다. 사람은누구나 나이를 먹게 되고 늙는다. 나이가 많아지면 사람의 모든 조직은 점차 닳고 낡게되어 기능이 떨어지게 되는것을 퇴행성 변화라고 한다. 사람은 약 25 세 이상이 되면 노화는 시작되는데 유전자코드, 직업의 종류, 운동의 여부에 따라서 노화의 진행 정도는 개인에 따라 각각 달라 질수 있다고 한다. 목 디스크 질환 역시 나이가 많아짐에 따라 증상이 나타날 수 있다.   [ 목 디스크(추간판 탈출증) ] 흔히 일상생활에서 말하는 목디스크를 의미한다. 디스크라고 하면 수술을 꼭 해야하는가?가 먼저 걱정된다. 목디스크는 항상 특별한 손상에 의해서만 발생하는것은 아니다. 많은 사람에서 잠에서 일어날때 목이나 팔이 아팟다고 말하는 경우가 있다. 이는 경추의 문제는 외상에 의해서만 발생하는것이 아니고 만성적인 손상에 의한 퇴행성 변화가 흔하며 급성 디스크 탈출증은 적다고 한다. 노화가 진행되면 퇴행성 변화로 인해 디스크의 중심에서 수분이 소실되어 디스크의 쿠션의 역활이 효과적이지 못하게 될수 있는것이다. 디스크에 어떤 문제가 발생하게 된다면 디스크 중심에서 수핵의 위치 변동이 일어나게 되거나 강력한 외부 충격에 의하여 디스크 외벽인 섬유륜을 파열시키고 수핵이 외부로 이동되어 척수나 신경에 직접적인 압박을 가할수 있게 되며 이러한 결과로 여러 증상을 일으킬수 있는것이다. 잘 발생하는 부위는 경추 6-7번, 경추 5-6번, 경추 7번-흉추 1번, 경추 4-5번 의 순서이며 경추 3-4번은 매우 드물게 발생한다. = 디스크 탈출을 증가시킬 수 있는 위험 요인 = 흡연 규칙적인 운동 부족 부적절한 영양 상태 노화에 따른 생화학적 신체 변화 경추에 좋지 않은 자세는 스트레스 증가 매일 일상생활에서 생기는 손상, 부적절한 물건 옮기기, 몸을 꼬는 자세등 = 디스크 탈출의 단계 = 디스크 변성( degeneration ) : 나이증가에 따른 화학적 변화로 디스크가 약해져 있는 상태지만 디스크 돌출은 없는 상태 디스크 돌출( prolapse ) : 디스크의 형태나 위치가 척추강내로 꼬이게 되는 변화 , bulging이나 protrusion이라고도 한다. 디스크 파열( extrusion ): 젤같은 수핵이 섬유륜을 파괴하지만 아직은 디스크내에 존재 부골화(腐骨化 : sequestration) 수핵이 섬유륜을 파괴하고 디스크 밖으로 나와 척추강내 존재 증 상 경추 디스크 탈출증은 탈출된 수핵이 척수를 직접 압박하거나 신경근을압박하여 생기는 증상으로 구분할수 있다. 디스크 탈출의 부위에 따라 증상이다르다. 목이 뻣뻣해지면서 어깨와 팔을 따라 손가락 끝까지 저리고 아프며 등뒤나 견갑골사이 에도 통증을 느낀다. 또한 팔의 통증이 목을 구부리거나 숙일 때 목에서 나오는 신경을 압박하여 통증이 심해지며 기침이나 코를 풀 때 증상이 악화된다 그러나 실제 목의 통증은 없이 어깨만 아파서 오십견이라고 생각되어 치료를 받거나 등뒷쪽이 아파 다른 병으로 치료를 받는 사람도 있으나 거의 효과가 없어 고생하는 사람도 있다 통증이 나타나는 부위 경추 4-5 번 디스크 ---- 어깨와 삼각근 경추 5-6 번 디스크 ---- 엄지와 두 번째 손가락 경추 6-7 번 디스크 --- 세 번째 손가락,특히 양 견갑골 사이의 통증, 이두박근 통증 경추 7-흉추1번 디스크--- 넷째와 새끼 손가락, 삼두박근 통증 진 단 이학적 검사 Spurling test :신경을 신장시키고 신경공을 좁게하여 척수신경근통 악화 Axial compression test Hoffmann's sign :추체로 침범을 암시하는 과활동성 심부건 반사 Arm-abduction sign :경추신경근 압박시 양성 반사신경 감각(방사통) 운동신경 검사 일반 X-선 사진 CT MRI 소견 척수조영술 근전도 치 료 대부분의 환자에서는 수술을 필요치 않는다. 냉, 온열요법 처음 24-48시간은 엄을찜질을 하여 혈류를 감소시켜 부종, 근육 경련, 통증을 감소시킨다. 48시간 이후에는 온열요법을 시행하면 혈류를 증가시키고 연부조직을 이완시킨다. 혈류증가는 근육경련이나 디스크손상으로 침척되는 자극성 독소를 씻어내는 작용을 한다. 냉, 온요법은 15-20분이상은 하지 않는것이 좋다. 진통소염제 고정 신경차단치료 요법 : 입원이 필요하지 않고 외래에서 시술이 가능하며 경제적인 부담이 적다. 디스크 돌출에 의한 염증, 부종, 유착이나 혈관의 확장에 통증이 발생함으로 직접 그부위의 신경부위에 치료 약제를 주입하여 치료하는 방법이다. 통증 인정의가 시술시에는 안전하며 부작용이 적다. 약제의 사용을 최소화한다. 사회나 가정으로의 복귀가 매우 빠르며 효과적이다. ** 방법** 경막외강차단치료요법 상박신경총 차단치료 경부 심,천 신경총차단치료 신경근 차단치료, 추간관절 차단치료 추간판내 약물주입 성상신경절 차단치료 기타 증식치료(프롤로테라피) : 척추의 안정성을 강화 , 효과적 물리치료 수술요법 전방 경추디스크 절제술(Anterior cervical discectomy :ACD) 후방 경추디스크 절제술(Posterior microdiscectomy) 융합술(Fusion ) 인공디스크치환술(disc replacement)   치료시 주의사항 : 디스크가 중심성이거나 돌출 부위가 커서 신경 압박 증상이 있을 때 척추를 바로 잡거나 통증을 줄이기 위한 목적 등으로 목부위에 과도한 압력을 가하게 되면 척수강내 내압이 갑자기 증가되어 척수를 누르거나 신경근을 직접 압박하여 목이하의 마비, 척수손상, 신경마비를 일으킬수 있으므로 매우 주의하여야 한다. 퇴행성경추증인 경우 부적절한 경부 도수교정은 척추의 골극에 의해 척추동맥, 경동맥의 손상으로 뇌졸중 위험성이 있다(J Roy Soc Med 2001;94:107-110, The Medical Journal of Australia 2002;176(8):376-380, Neurology 2003;60:1408-1409). 목통증에 카이로프랙틱 치료는 충분한 사전 검사 없이 시행되는 경우가 많으며 이는 여러가지 부작용을 유발할수 있다고 한다. Eric등은 카이로프랙틱 치료를 받은 환자 336명중 85명(30.4%)에서 통증 악화, 경직(25%)이 있었고 두통과 방사통은 적었다고 하였으며 카이로프랙틱이 필요한 환자에서는 mobilization이 manipulation보다 효과적이라고 보고(Spine 2005;30:1477-1484) 목 디스크 위험을 예방하기 위한 조치 목의 가벼운 스트레칭이나 구부리는 운동 앉아 있거나 걸을때 올바른 자세를 유지한다. 자동차를 탈때는 언제나 안전벨트를 메도록 한다. 의자에서나 침대에서 웅크리는 자세를 피한다. 침대에누어 있을때머리와 목아래에 벼개를 받친다. 담배를 끊는다. 무거운것을 옮길때 작업을 다리를 사용하는 적당한 자세를 유지 [ 경추증(cervical spondylosis)이란? ] 경추(목뼈)는 7개의 척추뼈로 구성되어 있으며 경추가 특히 퇴행성 변화가 잘 일어날수 있다고 한다. 그 두가지 이유로서는 광범위한 운동 범위 복잡한 해부학적 구조 척추간 디스크 두개의 추간관절 두개의 Luschka관절(uncovertebral joint) 경추증이란 이러한 경추의 여러구조의 퇴행성변화 즉 경추 추간판(디스크), 추간관절, 후종 인대의 퇴행성 변화(OPLL), 황색인대 비후 로 척수가 있는 척추관이나 신경이 나오는 구멍이 좁아져 신경을 압박하는 퇴행성 질환을 말한다. 이러한 퇴행성변화는 경추의 어느 관절에서도 시작 될수 있으며 시간이 경과하면 다른 관절에도 이차적인 변화를 일으킬수도 있는것이다. 처음 변화는 20대 후반부터 진행되는 디스크 중심에 있는 수핵의 수분 감소이다. 디스크가 탈수되면 디스크의 높이가 줄어들게 되고 일에 부하나 스트레스에 저항할수 있는 능력이 떨어지게 된다. 디스크의 바깥층인 섬유륜이나 콜라겐 섬유의 일부가 척수나 신경근이 나오는 구멍쪽으로 튀어 나오게 된다. 이러한 척추의 변화로 낮아진 디스크 높이와 척추의 유동성이 많아진것은 척추의 종말판에 스트레스를 증가시켜서 골편을 형성하게 되거나 추간관절의 비후를 일으켜 신경근이 나오는 구멍을 더욱 좁게 만들게 되는것이다. 척추의 인대가 두꺼워지는것은 그것의 탄력성이 줄어들게 되고 척추강내로 튀어 나오게 된다. 경추디스크의 퇴행성변화는 방사선 촬영시 50세 이상에서 약 50 % 디스크 간격이 좁아져 있고 뼈가 자라나있는 골편을 볼 수 있다. 디스크 돌출과 상관이 없는 경우도 흔하다. 이러한 변화는 피부가 노화되어 주름살이 생기거나 나이가 들면 흰머리가 생기는 것과 비슷한 현상이다. 65세 이상에서는 약 75%에서 퇴행성변화를 볼수 있지만 이들 모두 증상이 있는 것은 아니고 모두 관절염이라고 할 수 없다. 과거에 목에 외상을 받았던 사람에서 퇴행성 변화가 쉽게 올수 있다. Torg 비율: 경추강 직경(diameter of cervical canal) : 경추체 폭(width of cervical body) 측면view에서 0.80 이하 일때 경추 협착이 있다고 할수 있음 Pavlov 비율(canal-vertebral body width): 척추체의 전후거리와 척추체 뒤에서 spinolaminar line 까지의 거리 1.0 이 되어야 하고 0.85 이하일때 협착증 가능성 선천적 척추강이 좁아져 있는것을 확인해야함 절대적 (AP canal diameter < 10 mm) 이나 상대적 (10-13 mm canal diameter) 협착증 척수병증 ,신경근 병증의 위험 요인(약간의 척추증이나 외상에도) 정상은 약 17 mm 증상이 있는 사람의 95%에서 경추 5번과 6번 사이,경추6번과 7번사이, 경추 4번과 5번 사이의 순서 로 많이 발생한다. 일상생활에서 항상 목에 부담을 줄수 있는 행동이 있다. 즉 아침에 면도하기, 이중 초점렌즈 안경 끼고 신문 읽기, 축구시합등 흥분된 TV 시청,집안 일 중에서도 침대정리, 높은 선반에 물건 올리기, 천정에 페인트 칠하기등 증상을 악화시킬 수 있는 일들이 많다. 증상 은? 반사적으로 생기는 목주위 근육의 뻣뻣함이 점차 나빠짐 통증 두통(머리뒷쪽),목, 어깨, 날개뼈 사이의 통증,상지, 손가락 통증과 감각 무디어 지거나 힘이 없어지고 하지가 약해져 걷기가 힘들어 지는 때도 있음 (약 5%정도에서 척수병증을 보임) 척수병증이 있는 사람에서 옷의 단추를 체우거나 글을 쓰는 미세한 행동이 힘들어지고 손이 차다고 할수 있다. 고개를 뒤로 젖힐때 통증이 악화되는 경우가 있음(면도하거나 위를 쳐다보는 경우) 저림 : 때로 상지나 머리뒤쪽 교감신경증상 어지러움,귀울림,눈앞이 캄캄한 감 등이 목을 뒤로 젖힐 때 악화되는 경우가 있다. 균형감각의 소실 드물게 골편이 추동맥을 압박하여 뇌에 간헐적인 허혈을 일으킬수 있다. 연하장애 경추 전방의 큰 골편이 식도를 압박하여 연하장애을 일으킬수 있다. 방광이나 장의 조절능력 소실( 척수압박이 있는 경우) 이러한 증상은 불안정하고 피로하며 잠을 잘 잘수 없고 작업에 장애를 줄수 있다. Lhermitte 증후 고개를 앞으로 구부릴때 갑자기 목이나 등쪽으로 내려가는 전기가 오는듯한 감각이 나타나는 것으로 다음과 같은 상태에서 생길수 있다. 다발성 경화증 경추 척추증 경추 디스크 탈출증 경추 척수종양 Chiari I 선천적 장애 척수병증 아급성 병합 변성(비타민 B12 결핍) 진 단 x-선 촐영 C-T 촬영 MRI 촬영 척수조영술 근전도   치 료 안정 약물요법 물리치료 신경차단치료요법 부작용이 적고 외래에서 시행할수 있는 방법으로서 통증의 조절이 가능하다. 증식치료(프롤로테라피) : 효과적 수술요법 골편이나 디스크등을 제거 나이가 많아지는 것은 피할수 없다. 그러나 디스크 질환이나 경추증의 발생을 예방하기 위해서는 좋지 않는 자세나 신체의 역학, 약한 목근육, 흡연이나 비만 같은 위험요인을 줄여야 한다. http://www.chollian.net/~pain7575